Herbstzirkus 2021 Anmeldung

Termin: 01. – 06.11.2021


Name des Kindes*:
Pflichtfeld
Vorname des Kindes*:
Pflichtfeld
Geburtsdatum*:
Pflichtfeld
Geschlecht*:
Pflichtfeld
Liegen Allergien vor? (Lebensmittel, Wespen, etc.)*:
Pflichtfeld
Wenn ja, welche?:
Liegen Erkrankungen vor? (Asthma, Herzfehler etc.)*:
Pflichtfeld
Wenn ja, welche?:
Werden regelmäßig Medikamente genommen?*:
Pflichtfeld
Wenn ja, welche?:
Dürfen bestimmte Lebensmittel nicht gegessen werden?*:
Pflichtfeld
Wenn ja, welche?:
Hat Ihr Kind einen besonderen Betreuungsbedarf?*:
Pflichtfeld
Wenn ja, welchen?:
Mein Kind ist Vegetarier/in*:
Pflichtfeld
Mein Kind möchte die Frühbetreuung
ab 7 Uhr nutzen*:
Pflichtfeld
Angaben zu den Eltern
Nachname*:
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Vorname*:
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Straße*:
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PLZ*:
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Ort*:
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Telefon privat*:
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Telefon geschäftlich:
Telefon mobil*:
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E-Mail*:
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Anzahl Plätze 1
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